泌尿外科腹腔镜手术套管穿刺并发症预防(附802例报告)董隽1 高江平1 王威1 徐阿祥1 朱捷1 郭刚1 张磊1 蔡伟1 符伟军1 洪宝发1[摘要] 目的 探讨泌尿外科腹腔镜手术采用直接切开法置入套管预防穿刺相关并发症。方法 泌尿外科腹腔镜手术802例,153例经腹腔入路,649例经后腹腔入路。经腹腔途径第一套管穿刺部位一般选择在脐周或腹直肌外侧缘平脐处。切开皮肤1.5cm,依层次切开腹膜,套管鞘直接插入切开的腹腔内。经后腹腔途径第一套管穿刺部位选择在腋中线髂棘上2cm处,切开皮肤1.5cm,钝性分开各层,示指进入扩张后腹腔,套管鞘直接插入后腹腔。其余套管均在直视下穿刺。结果 802例手术套管置入全部成功,无一例重要脏器及大血管损伤,手术视野良好,无一例患者因套管置入引起并发症而导致中转开放手术。802例病人直接切开置入第一套管处无一例出现切口出血,第二、第三、第四、第五套管采用穿刺置管,共发生腹壁或腰部穿刺点出血5例,经电灼止血后出血停止。结论泌尿外科腹腔镜手术采用直接切开法置管安全可靠。[关键词] 腹腔镜;并发症;穿刺;套管1 解放军总医院泌尿外科(北京,100853)[通信作者] 董隽 (email:jdong@medmail.com.cn)Prevention of complications in urological laparoscopic port insertion DONG Jun, GAO Jing-ping, WANG Wei, XU A-xiang, ZHU Jie, GUO Gang, ZHANG Lei, CAI Wei, FU Wei-jun, HONG Bao-fa. Departmetn of Urology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China[Abstract] Objective To prevent complications associated with urological laparoscopic port insertion using open Hasson technique. Methods a total of 802 patients underwent urological laparoscopic procedures. There were 153 transperitoneal and 649 retroperitoneal laparoscopic procedures. A 15mm to 20mm skin incision was made near the umbilicus or under the 12th rib, followed by sharp and blunt dissection to visualize the external fascia. The fascia is incised and muscle layers were split, revealing the transversalis fascia and peritoneum, which was open sharply. The Hasson blunt tip cannula was then inserted ans secured. Retroperitoneal access also typically used this technique. The retroperitoneum was entered digitally by blunt dissection. A 10 mm. trocar was inserted. After pneumoperitoneum was established, 2-4 additional trocars were placed under endoscopic vision. Results All laparosopic access was successfully performed, there were no major vascular injuries and major visceral injuries. No conversion to open surgery due to complication with trocar insertion. There were only 5 patients with port site bleeding controlled by cautery. Conclusion Open Hasson technique is safe in urological laparoscopy.[Key words] Laproscopy; complications; access; trocars 置入套管是腹腔镜手术必需也是开始后的第一个步骤,有关腹腔镜手术置管阶段的严重并发症时有报道[1],自1998年5月我科开展腹腔镜手术以来,采用直接切开法共置套管802 例,未出现一例与套管置入有关的严重并发症,现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料本组802例,男520例,女例282例,年龄13~81岁,平均46岁,行肾上腺腺瘤切除术297例,单纯肾切除术44例,肾输尿管全长切除术62例,根治性肾切除术110例,保留肾单位手术33例,膀胱根治性切除术20例,前列腺根治性切除术9例,肾上腺囊肿切除术5例,肾囊肿去顶术44例,精索静脉高位结扎术92例,输尿管切开取石术26例,肾门淋巴结结扎术3例,肾盂输尿管交界处成形术25例,隐睾探查及复位固定术8例,输尿管膀胱吻合术7例,输尿管粘连松解术7例,其它手术10例。1.2 手术方法精索静脉曲张术、隐睾探查复位固定术、输尿管粘连松解术、输尿管膀胱吻合术、膀胱根治性切除术134例采用经腹腔入路,另有19例其它术式采用经腹腔入路,余649例皆采用经后腹腔途径,收集所有病例与套管穿刺相关的并发症。经腹腔途径第一套管穿刺部位一般选择在脐周、腹直肌外侧缘平脐处。用尖刀切开皮肤1.5cm,依层次切开直至切开腹膜进入腹腔,去除套管芯,用套管鞘直接插入切开的腹腔内,缝合固定套管鞘。置腹腔镜确认进入腹腔后开始充入CO2,气腹压力维持15mmHg,直视下穿刺插入第二、第三套管,穿刺部位依术式而定。膀胱根治性切除及前列腺根治性切除术需插入第四及第五套管。经后腹腔途径第一套管穿刺部位选择在腋中线髂棘上2cm处,用尖刀作一1.5cm切口,钝性分开肌层及腰背筋膜直达腹膜后腔,示指进入扩张后腹腔,去除套管芯,用套管鞘直接插入后腹腔,缝合固定套管鞘,置腹腔镜,充CO2气体,压力维持15mmHg,直 视下穿刺插入第二、第三套管,分别位于腋前线、腋后线肋缘下。2 结果 802例手术套管置入全部成功,无一例出现重要脏器及大血管损伤,手术视野良好,无一例患者因套管置入引起并发症而导致中转开放手术。802例病人直接切开置入第一套管处无一例出现切口出血、渗血,第二、第三、第四、第五套管采用穿刺置管,共发生腹壁或腰部穿刺点出血5例,经电灼止血后出血停止,手术继续进行,术后随诊无腹壁切口疝发生。3 讨论引起腹腔镜套管穿刺并发症的原因多种多样,主要原因包括:病人自身因素[2]、外科医生的经验[3]及套管设计方面的因素[4],此外不同的套管置入方法对并发症的发生率也有很大影响。目前腹腔镜手术套管置入方法有三种,直接切开法、闭合法(气腹针穿刺)及应用可视套管进行直视穿刺。选择何种方法置入套管是由手术医生的习惯以及个人经验决定的,最常用的方法是闭合法及直接切开法。自1971年Hasson首次报道直接切开法用于腹腔镜套管置入以来,有关直接切开法的安全性高于闭合法的争论一直没有间断。闭合法最令人担心之处在于有可能损伤大血管及重要脏器[5-6],虽然尚不清楚其准确发生率,但美国FDA调查显示实际发生率远较医学文献报道的数字要高。一旦发生大血管及重要脏器损伤,轻者可增加患者痛苦,重者甚至可造成患者死亡[7]。因此有作者提倡应用直接切开法以杜绝大血管及重要脏器损伤,但也有不同意见认为目前缺乏足够证据说明直接切开法较闭合法更安全,并且严重并发症毕竟很少。但腹腔镜手术在建立气腹过程中出现死亡的报道,使得确定何种方法置管变得非常必要。目前已有闭合法置管过程中损伤腹主动脉、髂动静脉引起患者死亡的报道,涉及的手术包括:诊断性腹腔镜检查、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜绝育术、腹腔镜阑尾切除术等[8]。有作者采用直接切开法共置管5904例,只发生一例与套管置入有关的严重并发症(小肠穿孔),同时进行文献检索,22篇采用闭合法置管共760890例腹腔镜手术,结果发生336例大血管损伤,平均2272例发生1例大血管损伤;11篇采用直接切开法置管共22465例腹腔镜手术,无一例出现大血管损伤,统计学分析显示两组差异非常显著。闭合法置管共发生515例内脏损伤,平均发生率0.07%,直接切开法置管发生11例内脏损伤,平均发生率0.05%,统计学分析两组无显著差异[9]。美国医师保险协会(1980-1999)及FDA(1995-1997)共报告506例患者发生594例套管置入相关并发症,其中包括239例大血管损伤、278例重要脏器损伤,共引起65例死亡(死亡率13%)。其中556例并发症(94%)由气腹针或第一套管置入引起,20例并发症由第二套管置入引起。只有18例并发症因直接切开法置管引起。目前有关切开置管引起大血管损伤只有二例报告,一例发生在切开皮肤时,手术刀刺破腹主动脉,此时套管尚未置入,类似情况在闭合法置管也有发生,即在气腹针使用前腹主动脉被手术刀意外刺破。另一例由损坏的套管尖刺破腹主动脉,这实际上是有文献可查唯一一例因切开置套管引起的主要血管损伤报道。由此可见直接切开法置管可明显减少置管期间并发症的发生,尤其是可明显减少大血管损伤的风险[9]。本组802例泌尿科腹腔镜手术,均采用直接切开法置管,全部成功,未出现套管穿刺并发症而中转开放手术情况,未出现一例与套管穿刺有关的严重并发症(大血管损伤及重要脏器损伤),与文献的报道一致。仅有5例患者在其余套管穿刺时出现腹壁或腰背部穿刺点出血,经电灼止血后并未影响手术操作。以下措施有助于防止切开置管时发生严重并发症,去除套管内锥形管芯,经切口直接放入第一套管,其余套管均在直视下放入。直接切开法置管的不利之处是切口较闭合法略大,手术结束时,应将肌肉及筋膜仔细缝合关闭,以防术后发生切口疝。此外还应注意术中防止气体泄露,以免造成皮下气肿,套管置入后,应立即全层缝合肌肉、筋膜及皮肤,使套管与周围组织尽量不留空隙,并加以固定。另外切开腹膜时,只在腹膜上做一很小切口,使套管靠挤压进入腹腔,使两者之间空隙减少,以防气体泄露。应用上述措施未发现严重皮下气肿及切口疝。 参考文献1 Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries and fatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2005,12:302-307.2 Liao P, Jacobs SC. Laparoscopy in the obese. In: de la Rosette J, Gill I, editors. Laparoscopic urologic surgery in malignancies[M]. Berlin: Springer; 2005. P. 237-244.3 Fahlenkamp D, Rassweiler J. Complications of laparoscopic procedures in urology: experience with 2407 procedures at 4 German centers[J]. J Urol,1999,162:765-771.4 Leibl BJ, Schmedt CG, Schwarz J, et al. Laparoscopic surgery complications associated with trocar tip design: review of literature and own results[J]. J laparoendosc Adv Surg Tech A ,1999,9:135-140.5 Guloglu R, Dilege S, Aksoy M. Major retroperitoneal vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy and appendectomy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2004,14:73-76.6 Orvieto M, Breyer B, Sokoloff M, et al. Aortic injury during initial blunt trocar laparoscopic access for renal surgery[J]. 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401例后腹腔镜肾上腺手术经验体会董隽 高江平 徐阿祥 王威 张磊 蔡伟 宋涛 史立新 王春杨 洪宝发[摘要] 目的 探讨后腹腔镜肾上腺肿瘤切除的方法和临床应用价值。方法2002年8月至2007年12月401例患者行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,其中无功能腺瘤151例、原发性醛固酮增多症139例、皮质醇增多症37例、嗜铬细胞瘤19例、髓样脂肪瘤13例、其它42例。结果 5例中转开放手术,余手术均获得成功,手术时间30~270min,平均105 min,术中失血20~1000ml,平均42ml,2例输血(红细胞2u),术后住院时间2~12d,平均5.7d。术中发生下腔静脉破裂一例,膈肌破裂一例,均在腹腔镜下完成修补。结论 后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术安全、有效、创伤小、恢复快,应为肾上腺良性疾病的首选方法。[关键词] 腹腔镜;后腹膜腔;肾上腺肿瘤作者单位:100853 北京,解放军总医院泌尿外科通信作者:董隽,Email: jdong@medmail.com.cnRetroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in 401 cases DONG Jun, GAO Jing-ping, XU A-xiang, WANG Wei, ZHANG Lei, CAI Wei, SONG Tao, SHI Li-xin, WANG Chun-yang, HONG Bao-fa. Departmetn of Urology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China[Abstract] Objective To explore the efficacy of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Methods 401 cases of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy from August 2002 to December 2007 was retrospectively analyzed, including 151 cases of nonfuctioning adenoma, 131 cases of aldosteroma, 37 cases of Cushing’s syndrome, 19 cases of pheochromocytoma, 13 cases of myelolipoma, 42 cases of other. Results The laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy was successfully completed in all except 5, which were converted to open surgery. Mean operative time was 105 min (30~270), mean blood loss was 42ml (20~1000), 2U of blood transfusion were required in 2 cases. Mean postoperative stay was 5.7 days (2~12). 1 case suffered diaphragm injury and 1 suffered Vena Cava injury and both were treated laparoscopically. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy has advantage of minimal invasive, less blood loss, quick recovery. It should be the golden standard for benign adrenal neoplasms. [Key words] Laparoscopy; Retroperitoneum; Adrenal adenoma 我院自2002年8月至2007年11月,采用后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术401例,取得满意临床效果,报道如下。对象与方法一、临床资料本组401例,男206例,女195例,平均年龄46.7岁(13~75岁),双侧肾上腺肿瘤10例,肿瘤位于左侧192例,右侧219例,肿瘤直径0.6~7.8cm,平均2.6cm,术前均经B超、CT或MRI确诊为肾上腺肿瘤,同时有相应的实验室检查支持诊断。其中无功能腺瘤151例,原发性醛固酮增多症139例,皮质醇增多症37例,其中嗜铬细胞瘤19例,肾上腺皮质结节状增生13例,髓样脂肪瘤13例,肾上腺囊肿11例,肾上腺节细胞纤维瘤9例,肾上腺转移癌2例(肝癌、肾癌),双侧肾上腺大结节样增生2例,肾上腺淋巴管瘤2例,肾上腺恶性纤维组织细胞瘤1例,肾上腺皮质嗜酸性细胞腺瘤1例,肾上腺肉瘤1例。嗜铬细胞瘤患者术前2周充分降压、扩容;皮质醇增多症患者围手术期补充皮质激素;醛固酮增多症患者术前纠正水电解质紊乱。二、手术方法采用气管插管全麻,健侧卧位,腋中线骼棘上2cm纵行作1.5cm小切口,中弯血管钳撑开肌层及腰背筋膜,食指探入腹膜后间隙沿腹横肌表面向内侧推开腹膜,推开12肋缘下腋后线处脂肪组织,创立腹膜后空间,置入10mm套管,直视下于腋后、腋前线12肋缘下置入10mm和5mm套管。在电视监视下先辨认腰大肌及其它重要解剖标志,打开肾周筋膜,沿腰大肌向头侧游离肾脏背侧,游离肾脏腹侧,充分游离肾上极,将肾脏压向背侧,在肾脏上极内侧上方腹膜反折处找到肾上腺。沿肾上腺包膜表面分离肾上腺及肿瘤,如肿瘤包膜完整,行肿瘤切除术;如肿瘤与腺体分离困难或肿瘤过小,寻找困难,行一侧肾上腺全切除术。遇肾上腺中央静脉时,上三重钛夹后切断。将标本放入自制的标本袋内取出,术毕置引流管1根,拔出套管,关闭切口。结果5例中转开放手术,其余手术均获得成功,手术时间30~270min,平均105 min。术中失血20~1000ml,平均42ml,2例输血(红细胞2u)。术后24~48h拔出伤口引流管,术后1~2d下床活动,术后48h之内恢复胃肠道功能。1例病人因术后感染住院17d,1例因短暂脑缺血发作住院20d,余病人术后住院时间2~12d,平均5.7d。术中发生下腔静脉破裂一例,腹腔镜下完成修补,膈肌破裂一例,腹腔镜下缝合裂口。术后发生出血二例,均经保守治疗痊愈。随访1~64个月,平均23.9个月,原发性醛固酮增多症患者139例中106例血压恢复正常,其余患者降压药物较术前明显减少。19例嗜铬细胞瘤患者术后血压正常。37例皮质醇增多症患者24例血压恢复正常,其余患者降压药用量明显减少。讨论随着腹腔镜器械和技术日益完善,绝大多数泌尿外科手术可在腹腔镜下完成[1],特别是肾上腺疾病的治疗。传统肾上腺开放手术具有创伤大、手术视野显露欠佳、出血多、术后恢复慢等缺点。而肾上腺腹腔镜手术具有许多传统开放手术无法比拟的优势:微创、出血少、术后痛苦少、手术时间短、术后恢复快、并发症少、伤口美观、患者满意率高,因此腹腔镜肾上腺手术已经成为治疗肾上腺疾病的金标准[2-3]。腹腔镜肾上腺手术适应征为原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾上腺皮质无功能腺瘤、嗜铬细胞瘤、畸胎瘤等[4]。对原发肾上腺恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗,目前看法尚不一致。多数人认为原发肾上腺恶性肿瘤包膜薄且瘤体较大,操作时易使肿瘤破裂导致肿瘤种植转移,且浸润性恶性肿瘤不易切除干净,因此对原发性肾上腺恶性肿瘤应慎重采用腹腔镜手术[5]。对于经验丰富的泌尿外科腔镜医生,腹腔镜手术也是一种选择,但应除外以下几种情况:肿瘤体积不超过10~12cm、与周围无严重粘连、未侵犯周围脏器、无淋巴浸润。单发肾上腺转移癌通常局限于肾上腺包膜内,如无浸润、无周围淋巴及肾上腺外其它脏器转移,可以考虑腹腔镜手术[6]。目前认为后腹腔镜肾上腺手术可以替代绝大多数肾上腺开放性手术,我科同期仅17例直径>8cm肾上腺肿瘤采用开放手术。腹腔镜肾上腺手术入路一般有以下几种,前路经腹腔、侧位经腹腔、后位腹膜后、经胸腔膈肌径路。目前以侧位经腹腔和侧位腹膜后径路最为常用。经腹腔径路有以下优点:操作空间大、视野清晰、解剖标记明显;缺点是操作距离较远,难免对腹腔造成骚扰、可能损伤腹腔内脏器等。与腹腔入路相比较,腹膜后入路往往被认为操作空间小,解剖层次不清,操作较为复杂费时。但由于泌尿外科医生更熟悉腹膜后的解剖结构,腹膜后入路更易为泌尿外科医生接受[7]。腹膜后途径安全、腹膜刺激小,对腹腔脏器骚扰小,分离肾上腺更为直接,腹腔脏器损伤的危险性小,既往有腹腔内手术及感染等病史仍能采用该术式。但具体采用何种手术径路应根据病人的具体情况(肾上腺肿瘤的特征、肿瘤大小、病人体重)及术者习惯而定[8]。本组401例全部采用后腹腔入路,除5例中转开放外,余396例手术全部成功。对于肥胖病人,后腹腔入路较经腹腔入路更具优势,过度肥胖患者由于腹部脂肪过于肥厚,经腹入路操作十分困难,腹腔镜肾上腺手术往往难以进行。而后腹腔入路肾上腺肿瘤的显露及操作相对容易,肥胖对后腹腔影响相对较小,手术时间明显缩短。本组共有肥胖患者56例,其中皮质醇腺瘤37例,术中见肾周脂肪丰富,如脂肪过多影响操作,可用超声刀将影响视野的脂肪切除。如仍显露困难,必要时还可增加一个5mm套管帮助显露,采用上述方法,本组56例肥胖病人手术全部成功。19例嗜铬细胞瘤患者,术前2周开始服用盐酸酚苄明准备,术中血压并未出现较大波动,手术过程平稳。目前腹腔镜肾上腺肿瘤切除术最大可以适合多大体积的腺瘤尚无定论,随着腹腔镜器械及技术的不断发展,腹腔镜下切除肾上腺肿瘤的体积越来越大,有报道应用腹腔镜切除直径达15cm肾上腺肿瘤[9]。目前公认腹腔镜肾上腺手术适用于肿瘤直径小于6~8cm。体积过大的肾上腺肿瘤应慎重应严格掌握适应证,术者应有丰富的腹腔镜手术经验,肿瘤与周围无严重粘连、未侵犯周围脏器、无淋巴浸润[10]。本组有19例肾上腺瘤直径>5cm,除一例肾上腺肉瘤因出血改开放手术外,余18例手术均成功,在熟练的腹腔镜技术支持下,肿瘤大小并非绝对禁忌。 参考文献1 Cathelineau X, Jaffe J. Laparoscopic radical cystectomy with urinary diversion: what is the optimal technique? Curr Opin Urol, 2007,17:93-97.2 Gill IS. The case for laparosopic adrenalectomy. J Urol, 2001,166:429-436.3 Smith CD, Weber CJ, Amerson JR. Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. World J Surg, 1999,23:389-396.4 Gawande A, Moore FD Jr. Laparoscopic adrenalectomy. Curr Opin Endocrinol Diabetes, 2006, 13,248-253.5 Gonzalez RJ, Shapiro S, Sarlis N, et al. Laparoscopic resection of adrenal cortical carcinoma: a cautionary note. Surgery, 2005,138:1078-10866 Suzuki H. Laparoscopic adrenalectomy for adrenal carcinoma and metastesis. Curr Opin Urol,2006,16:47-53.7 张旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术和开放肾上腺手术的疗效比较(附93例报告).中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332-334.8 Rubinstein M, Gill IS, Aron M, et al. Prospective, randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol, 2005,174:442-445.9 Gagner M, Pomp A, Heniford BT, et al. 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[摘要] 目的: 探讨磁共振尿路成像(MRU)诊断肾移植输尿管坏死的价值。 材料和方法: 12例肾移植术后怀疑输尿管坏死患者,临床表现为移植肾区肿痛、少尿或无尿,B超提示移植肾盂积水,输尿管扩张,移植肾周积液,用重T2 WI快速自旋回波序列和脂肪抑制技术行MRU检查。结果:MRU均显示移植肾盂及肾盏扩张,输尿管上段扩张,表现为重T2 WI高信号。输尿管连续性消失,其下方为局限性包裹液性区。在渗出的包裹性尿液邻近或下方可见高信号的膀胱影。12例患者均接受手术探查,术中均发现输尿管有坏死,坏死部位与MRU显示输尿管连续性消失部位一致,输尿管坏死下方可见渗出的尿液,与MRU所见局限性包裹液性区相吻合。结论: 磁共振尿路成像对肾移植后输尿管坏死具有极高诊断价值。关键词 MRU; 肾移植; 输尿管坏死中国图书资料分类法分类号 R445.2 1999-01~2006-10对12例怀疑移植肾输尿管坏死患者行磁共振尿路成像(MR Urography)检查,回顾性分析其表现并探讨其对肾移植输尿管坏死的诊断价值。1材料和方法1.1临床资料 本组12例,男7例,女5例。年龄23~52岁,平均37岁,诊断均为慢性肾功能衰竭、尿毒症期,已行血液透析治疗,透析时间4~16个月,平均7个月。原发病均为慢性肾小球肾炎,均为首次肾移植,供肾均为尸体肾,术前供受者血型相符,群体反应性抗体(PRA)阴性,淋巴细胞毒试验均消失,血肌酐正常,12例患者输尿管坏死均治愈。3讨论3.1 移植肾输尿管坏死原因及对策 外科技术的改善使得肾移植术后泌尿系统并发症的发生率有了明显下降,但目前肾移植术后泌尿系统并发症发生率仍在8%左右[1,2]。尿瘘是肾移植术后最常见泌尿系并发症,引起尿瘘的原因有多种,移植肾输尿管坏死是引起肾移植后尿瘘的重要原因之一,其发生率在2~5%[3-5]。移植肾输尿管坏死发生原因主要是由于输尿管缺血所致,在取肾过程中,输尿管中下段血供已被切断,实际上在获取肾脏后,移植肾输尿管血供主要由肾脏血管供给,这就要求术中使用尽量短的输尿管。对于肾移植后输尿管并发症,如诊断治疗及时,移植肾长期存活并不受影响[6],因此如何及时准确诊断肾移植术后输尿管病变极为重要。3.2 影像学检查对移植肾输尿管坏死的诊断价值 传统诊断肾移植后输尿管并发症的方法包括静脉肾盂造影(IVU)、膀胱镜逆行插管尿路造影、经皮肾穿刺顺行尿路造影、B型超声、CT等,但上述方法都有缺陷,如IVU、CT增强扫描可能引起碘过敏,对肾功能差或肾功能丧失者诊断效果不佳。而膀胱镜逆行插管尿路造影操作较困难,有一定失败率,它与经皮肾穿刺顺行尿路造影检查一样,为一项侵入性检查,可以增加患者痛苦及感染的机会。3.3 MRU对移植肾输尿管坏死的诊断价值 MRU采用重T2 WI,腹内脏器信号被压低,而尿液仍保留高信号,同时脂肪抑制技术减少了腹膜后脂肪信号强度,使得尿路图像更加突出,达到了类似尿路造影一样的效果。但由于MRU检查费用高、检查时间相对较长、不能明确显示肾功能、对某些尿路梗阻的病因不能做出正确诊断、对尿路结石有掩盖作用、同时对尿路解剖和病理改变细微之处的显示不如IVU清晰等缺点,使其在泌尿系疾病中应用受到一定限制[7,8],但对肾积水及其原因的诊断MRU有其独特优势,MRU能够获得高质量的图像,其对尿路梗阻部位的诊断准确率可达100%[8]。移植输尿管膀胱开口位置比较特殊,同时移植肾输尿管病变周围往往伴有液体的积聚,而现有检查方法对移植输尿管病变观察均有局限性,使得MRU在肾移植输尿管病变诊断中有着很好的应用前景。3.4 输尿管坏死的MRU诊断与鉴别诊断 移植肾输尿管坏死是肾移植后一种常见的泌尿科并发症,由于输尿管坏死往往在术后一段时间后发生,甚至术后一个月以后发生[9],此时手术切口已愈合,从输尿管坏死部位流出的尿液常常积聚在病变周围,MRU可清晰地观察到输尿管病变周围积聚的尿液,并可直接观察到输尿管连续性消失及坏死部位,故MRU对移植肾输尿管坏死诊断率较高,本组12例移植肾输尿管坏死病例均在术前明确诊断。移植输尿管狭窄或梗阻也表现为移植肾盂及梗阻段以上输尿管扩张,两者如何鉴别?输尿管梗阻或狭窄周围无尿液渗出[10],而输尿管坏死则伴有输尿管周围大量尿液积聚。输尿管膀胱吻合口瘘一般在术后短时间内发生,表现为引流管内有大量尿液,MRU示移植肾盂及输尿管无扩张。 参考文献1 Tzimas GN, Hayati H, TchervenkovJI, et al. Ureteral implantation technique and urologic complications in adult kidney transplantation. Transplant Proc 2003,35(7):24202 Krikke C, Veld ST, Niesing J, et al. Urological complications after kidney transplantation: incidence and risk-factors. Transplantation,2004,78(2):3033 Karam G, Maillet F, Parant S, et al. Ureteral necrosis after kidney transplantation: risk factors and impact on graft and patient survival. Transplantation, 2004,78(5):7254 Secin FP, Rovegno AR, Marrugat RE, et al. Comparing Taguchi and Lich-Gregoir ureterovesical reimplantation techniques for kidney transplants. J Urol, 2002, 168(3):9265 Nane I, Kadioglu TC, Tefekli A et al. Urologic complications of extravesical ureteroneocystostomy in renal transplantation from living related donors. Urol Int, 2000,64(1):276 Van Roijen JH, Kirkels WJ, Zietse R, et al. Long-term graft survival after urological complications of 695 kidney transplantations. J Urol, 2001, 165(6 Pt 1):18847 Nolte-Ernsting CC, Adam GB, Gunther RW. MR urography: examination techniques and clinical applications. Eur Radiol, 2001,11(3):3558 赵耀瑞,孙光,韩悦,等.磁共振尿路成像在泌尿外科疾病诊断中的应用.中 华泌尿外科杂志,2001,22(9):5569 Karam G, Maillet S, Parant JP, et al. Ureteral necrosis after kidney transplantation: Risk factors and impact on graft and patient survival. J Urol, 2005, 173(3):88810 陈晓荣,余建群,王宏宇,等.MRU联合常规MRI对输尿管病变的诊断价值.四川大学学报(医学版),2006,37(4):656
[摘要] 目的 探讨不阻断或短时间阻断肾动脉行腹腔镜保留肾单位手术方法和临床效果。方法 2004年9月~2006年11月,采用不阻断或短时间阻断肾动脉对29例肾肿瘤行腹腔镜保留肾单位手术。25例采用经后腹腔途径,4孔法操作,游离出肾动脉,血管束带绕过肾动脉后经套管引出体外,暂不阻断肾动脉,切除肿瘤表面及周围的肾脂肪囊。超声刀沿瘤体边缘外0.5厘米处分离,由浅入深,边切割边止血,直到完全切除肿瘤,如切除肿瘤过程中肾脏创面出血过多影响操作,可暂时阻断肾动脉并计时,迅速切除肿瘤,双极电凝止血后,即可开放肾动脉。止血纱布块填压肾脏创面,2-0可吸收线间断全层缝合肾实质创面,表面喷洒生物蛋白胶。4例采用经腹腔途径,肾下极找出输尿管,挑起后向肾门处游离,找出肾动脉,余步骤同腹膜外途径。结果 29例均完成腹腔镜保留肾单位手术,术中20例未阻断肾动脉,9例阻断肾动脉,平均阻断时间14min(5~20 min),平均手术时间165min(105~240 min),平均出血量90ml(20~800 ml),2例输血,无尿漏等其它并发症。术后住院时间平均9d(7~17d),平均随访9个月(1~26个月)肿瘤无复发。结论 不阻断或短时间阻断肾蒂行腹腔镜保留肾单位手术安全可靠,但应选择未侵及肾脏集尿系统的外周型肿瘤。[关键词] 腹腔镜;保留肾单位手术;肾肿瘤;肾血管Laparoscopic nephron-sparing surgery without hilar clamping or with temporary hilar control Dong Jun, Gao Jingping, Xu Axiang, et al. Departmetn of Urology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, ChinaAbstract Objective To explore the feasibility and clinical efficacy of laparoscopic nephron-spring surgery for renal tumor. Methods 29 patients (21 men and 8 women) with renal tumors underwent laparoscopic nephron-sparing surgery without hilar clamping or with temporary hilar control. The approach to the kidney was retroperitoneal in 25 patients and transperitoneal in 4 . The renal artery were then exposed and encircled by vessel loops. Tumor excision was performed using ultrasonic shears, maintaining an adequate parenchymal margin. Bleeding from the tumor bed was controlled by bipolar diathermy . The renal artery was occluded when necessary. The edges of the renal parenchyma were approximately with 4 to 6, 2-zero absorbable sutures over hemostatic mesh. Results All procedures were successfully completed without open conversion. There was no hilar clamping in 20 cases and temporary hilar control in 9 patients with mean warm ischemia time 14 min. Mean surgical time was 165 min and mean blood loss was 90 ml. Major complications occurred in 2 patients including intraoperative hemorrhage in 1, delayed hemorrhage in 1. The mean postoperative hospital stay was 9 days. During a mean followup of 9 months no patient has had local or port site recurrence. Conclusion Laparoscopic nephron-sparing surgery without hilar clamping or with contemporary hilar control is feasible and safe for selective patients with renal tumor. [Key words] Laparoscopy; Nephron-sparing surgery; Kidney neoplasms; Kidney blood vessel腹腔镜保留肾单位手术已成为治疗小肾癌的一种选择[1],2004年9 月至2006年11月,我们采用不阻断或短时间阻断肾动脉行腹腔镜保留肾单位手术 29例,效果满意,现报道如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料本组29例,男21例,女8例。年龄38~69岁,平均50岁。术前仅有5例有轻微腰痛,无肉眼血尿及腰部包块,余24例均为常规体检偶然发现。经B超、CT或MRI诊断局限性肾癌19例,肿瘤平均直径2.6cm(1.5~4.0cm);肾血管平滑肌脂肪瘤10例,肿瘤平均直径2.4cm(1.0~4.0cm)。肿瘤位于左侧15例,右侧14例。影像学检查示29例肿瘤均明显突出于肾脏表面,均为未侵及肾脏集尿系统的外周型肾肿瘤,肿瘤直径小于4 cm。肾癌均为T1期,术前肾功能均正常。29例均行腹腔镜保留肾单位手术,本组首选经后腹腔途径,共25例,对腹侧肿瘤经后腹腔途径操作过于困难者,选用经腹腔途径(4例)。1.2 方法:全身麻醉,健侧卧位。腹膜外入路:4孔法操作,后腹腔制备、trocar置入和位置参考文献[2]。沿腰大肌表面肾脂肪囊外游离出肾动脉,血管束带绕过肾动脉后经trocar引出体外,暂不阻断肾动脉,在靠近肿瘤处打开肾周筋膜及肾脂肪囊,切除肿瘤表面及周围的肾脂肪囊,充分显露准备手术部位的肾实质。疑为恶性肿瘤时,超声刀沿瘤体边缘外0.5 cm处分离,由浅入深,边切割边止血,此时左手可用双极电凝配合止血,直到完全切除肿瘤,如切除肿瘤过程中肾脏创面出血过多影响操作,可暂时阻断肾动脉并计时,迅速切除肿瘤,用双极电凝止血后,即可开放肾动脉。止血纱布块填压肾脏创面,2-0可吸收线间断全层缝合肾实质创面,表面喷洒生物蛋白胶,观察创面无活动性出血,用标本袋将标本取出,腹膜后置放引流管,术后绝对卧床4-5d。腹腔入路:4孔法操作,trocar置入和位置参考文献[3],沿Toldt白线分离,将结肠向中线推移,肾下极找出输尿管,挑起输尿管向肾门处游离,于肾门处找出肾动脉,余步骤同腹膜外途径。2 结果29例手术均获得成功,无中转开放手术。20例未阻断肾蒂完成手术,9例短时间阻断肾蒂,平均阻断时间14 min(5~20 min)。手术时间105~240 min,平均165min。估计出血量20~800 ml,平均90 ml。1例术中输血1U,1例术后3d出血,考虑为肾脏创面出血,输血4U,无尿漏等其它并发症。术后住院时间7~17d,平均9d。术后病理检查:肾透明细胞癌18例,肺鳞癌肾转移1例,肾血管平滑肌脂肪瘤10例,18例肾癌定期复查,随访1~26个月,平均9个月,>6个月13例,未见肿瘤复发,肾功能正常。3 讨论影像学技术如B超、CT、MRI的广泛应用,使大量局限性小肾癌被偶然发现[4],这些肿瘤往往体积较小、生长速度慢,转移潜能低,目前认为局限性肾癌(直径小于4cm)做肾部分切除术与根治术治疗效果相当[5-6],从而使得保留肾单位手术为越来越多的泌尿科同仁所接受。随着腹腔镜技术及器械的不断发展,1993年McDougall 等[7]首次在动物实验中报道了腹腔镜保留肾单位手术,此后腹腔镜保留肾单位手术为越来越多单位所掌握,甚至对中心性肾癌也有作者尝试应用腹腔镜行保留肾单位手术[8],这类手术的开展为小肾癌患者提供了一种全新的治疗手段。控制出血、彻底切除肿瘤、最大限度保护肾功能是腹腔镜保留肾单位手术的关键。保留肾单位开放手术时可暂时阻断肾脏血流,同时在肾脏周围置放冰屑降温以保护肾功能,腹腔镜手术时也有作者尝试在阻断肾蒂时采取一些降温措施来保护肾功能,但较难实施[9]。腹腔镜保留肾单位手术目前有2种方法可供选择,一是术中阻断肾蒂,二是不阻断肾蒂[10]。阻断肾蒂的优点是术中视野清晰,可清楚辨认肾肿瘤位置及边界,有利于准确切除肿瘤;不利之处在于由于腹腔镜下肾脏降温异常困难(尽管有作者一直在尝试术中降温的方法),要求术者在短时间内完成肿瘤切除及缝合肾脏创面的工作(通常认为肾脏热缺血时间应控制在30分钟以内),而腹腔镜下缝合肾脏需要较高的技术水平,这必将对术者的心理造成巨大挑战及压力,如处理不当,可对肾脏功能带来不可逆影响。不阻断肾蒂优点在于术中切除肿瘤过程比较从容,其后止血缝合也是在肾脏有血供情况下进行,对手术时间上的要求不至过于苛刻;缺点是切除肿瘤时,出血可造成视野不清,使肿瘤与正常肾组织的界限变得模糊不清,此时有效的止血手段对手术的继续进行有很大帮助。目前,术中有多种止血手段,包括超声刀、双极电凝、单极电刀、微波刀、TissueLink、绿激光、钬激光、射频消融探针、高压水刀等[11],但一旦上述方法仍不能有效止血时,应及时阻断肾蒂保证肿瘤切除彻底。采用何种方法行腹腔镜保留肾单位手术,应根据本单位及术者的具体情况而定。通常认为在阻断时间
[摘要] 目的 探讨腹腔镜保留肾单位手术止血方法及临床效果。方法 应用超声刀、双极电凝切除肾脏肿瘤,止血纱布块填压、生物黏合剂喷洒及肾实质创面缝合的方法对30例肾肿瘤患者行腹腔镜下保留肾单位手术(4例经腹腔途径)。男22例,女8例。平均年龄50岁。局限性肾癌20例,肿瘤平均直径2.5cm(1.5~4.0cm);肾血管平滑肌脂肪瘤10例,肿瘤平均直径2.4cm(1.0~4.0cm)。观察手术时间、术中术后出血量、术后住院天数、并发症及手术疗效。结果 30例均完成腹腔镜保留肾单位手术,20例未阻断肾蒂。平均手术时间169 min,平均出血量100 ml, 1例术中输血200 ml,另1例术后第3天发生继发性出血,腹膜后血肿,输血800 ml,未发生其他并发症。术后住院时间平均9d,平均随访9个月肿瘤无复发。30例术后1个月肾功能均正常。结论 腹腔镜下保留肾单位手术,应用超声刀、双极电凝切除肿瘤,止血纱布块填压、生物黏合剂喷洒及肾实质创面缝合的方法止血效果确实可靠。[关键词] 腹腔镜;保留肾单位手术;肾肿瘤;止血作者单位:100853 北京,解放军总医院泌尿外科通信作者:董隽,Email: jdong@medmail.com.cnHemostatic technique during Laparoscopic nephron-sparing surgery DONG Jun, GAO Jing-ping, XU A-xiang, WANG Wei, ZHU Jie, GUO Gang, SHI Li-xin, CAI Wei, ZHANG Lei. HONG Bao-fa. Departmetn of Urology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China[Abstract] Objective To explore the hemostatic technique of laparoscopic nephron-spring surgery for renal tumor. Methods 30 patients (22 men and 8 women) with renal tumors underwent laparoscopic nephron-sparing surgery using ultrasonic scalpel, bipolar cautery, suture repair of the renal parenchymal defect over surgical bolsters. The mean patient age was 50 years. Among the 30 cases, 20 had malignant tumor with a mean diameter of 2.5cm, and 10 had renal angiomyolioma with a mean diameter of 2.4cm. The operated time, estimated blood loss, postoperative hospital stay, complications and operative effect were recorded. Results All procedures were successfully completed without open conversion. Mean surgical time was 169 min and mean blood loss was 100 ml. Major complications occurred in 2 patients including intraoperative hemorrhage in 1, delayed hemorrhage in 1. The mean postoperative hospital stay was 9 days. During a mean followup of 9 months no patient has had local or port site recurrence. Conclusion Laparoscopic nephron-sparing surgery using ultrasonic scalpel, bipolar cautery, suture repair of the renal parenchymal defect over surgical bolsters is safe [Key words] Laparoscopy; Nephron-sparing surgery; Kidney neoplasms; Hemostasis 腹腔镜下保留肾单位手术中如何控制出血是手术成败的关键环节之一[1],2004年9 月至2006年11月,我们应用超声刀、双极电凝切除肾脏肿瘤,止血纱布块填压、生物黏合剂喷洒及肾实质创面缝合的方法行腹腔镜下保留肾单位手术 30例,止血效果满意,现报告如下。对象与方法一、临床资料本组30例。男22例,女8例。年龄38~69岁,平均50岁。术前仅5例有轻微腰痛,无肉眼血尿及腰部包块,余25例均为常规体检偶然发现。经B超、CT或MRI诊断局限性肾癌20例,肿瘤平均直径2.5cm(1.5~4.0cm);肾血管平滑肌脂肪瘤10例,肿瘤平均直径2.4cm(1.0~4.0cm)。肿瘤位于左肾15例,右肾15例。影像学检查示30例肿瘤均明显突出于肾脏表面,局限性肾癌TNM分期均为T1,术前肾功能均正常。30例均行腹腔镜下保留肾单位手术,经后腹腔途径26例,经腹腔途径4例。二、手术方法全身麻醉。健侧卧位。腹膜外入路:4孔法操作,后腹腔制备、套管置入和位置按参考文献[2]方法,沿腰大肌表面肾脂肪囊外游离出肾动脉,血管束带绕过肾动脉后经套管引出体外,暂不阻断肾动脉。靠近肿瘤处打开肾周筋膜及肾脂肪囊,切除肿瘤表面及周围的肾脂肪囊,充分显露拟手术部位的肾实质。疑为恶性肿瘤时,超声刀沿瘤体边缘外0.5cm处分离,由浅入深,边切割边止血,可用双极电凝配合止血,直到完全切除肿瘤。如切除肿瘤过程中肾脏创面出血过多影响操作,可暂时阻断肾动脉并计时,迅速切除肿瘤,用双极电凝止血后,即可开放肾动脉。止血纱布块填压肾脏创面,2-0可吸收线间断全层缝合肾实质创面,表面喷洒生物蛋白胶,观察创面无活动性出血,用标本袋取出标本,腹膜后留置引流管,术后绝对卧床4-5d。腹腔入路:4孔法操作,套管置入和位置按参考文献[3]方法,沿Toldt白线分离,将结肠向中线推移,肾下极找出输尿管,挑起输尿管向肾门处游离,于肾门处找出肾动脉,余步骤同腹膜外途径。 结果30例手术均获成功,无中转开放手术。20例未阻断肾蒂完成手术,10例短时间阻断肾蒂,平均阻断时间16 min(5~30 min)。平均手术时间169min(105~240 min),平均出血量100ml(20~800 ml)。仅1例术中出血800 ml输血200 ml,出血原因为肿瘤切除后肾脏创面小动脉破裂,阻断肾蒂后用2-0可吸收线缝合止血。1例术后3d继发性出血,腹膜后血肿形成,出血量约800 ml,给予卧床,应用止血药物,输血800 ml,出血自行停止。未发生其他并发症。术后住院时间平均9d(7~17d)。术后病理报告:肾透明细胞癌19例,肺鳞癌肾转移1例,肾血管平滑肌脂肪瘤10例。19例肾癌定期复查,随访1~26个月,平均9个月,未见肿瘤复发。30例术后1个月肾功能均正常。 讨论随着肾癌的诊断水平及认识水平的不断提高,其治疗方式正发生着巨大变化,目前认为直径
[摘要] 目的 探讨腹腔镜下膀胱根治性切除术的手术方法和临床效果。方法 浸润性膀胱癌23例,男22例,女1例,年龄50~74岁,平均61岁,无远处转移,采用5个trocar,腹腔镜下行膀胱根治性切除术、前列腺切除,下腹正中做7cm切口,取出切除的膀胱前列腺,尿流改道方式包括17例回肠膀胱术、3例回肠代膀胱术、1例输尿管乙状结肠吻合、2例输尿管皮肤造口。结果 手术时间4~10h,平均7.5h。出血量100~800ml,平均311ml。1例输血1000ml,余22例未输血。术后2例麻痹性肠梗阻,经保守治疗痊愈,无其他并发症。术后随访2~32个月,2例因远处转移死亡,21例健在,无瘤生存2~32个月,平均17个月,肾功能正常,B超及IVU检查1例轻度双肾积水。结论 腹腔镜下膀胱根治性切除术创伤小,出血少,恢复快,是全膀胱切除手术的一种很有前景的方法。[关键词] 膀胱肿瘤; 腹腔镜术; 全膀胱切除术; 尿流改道Laparoscopic assisted radical cystectomy ( Report of 23 cases) Dong Jun, Gao Jiangping, Zhang Lei, et al. Department of Urology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China.Abstract Objective To explore the initial experience and results of the laparoscopic radical cystectomy (LRC) with urinary conversion. Methods 22 male patients and 1 female patient with invasive bladder carcinoma confined to the organ underwent LRC with urinary diversion. The mean age was 61 years (range from 50 to 74 years). The procedure included radical cystectomy with prostate. A 7 cm suprapubic symphysis was made to remove the surgical specimens. Urinary diversion included 17 ileal conduit, 3 orthotopic ileal neobladder, 1 sigmoid ureterostomy, 2 cutaneous ureterostomy. Results Operating time was 4 to 10 hours (median 7.5 hours) and blood loss was 100 to 800 ml (median 311ml). No patients needed blood transfusion except one. Two patients presented paralytic bowel obstruction. All cases were followed up for 1 to 32 months. Two patients died due to distal metastasis, 21 patients are alive. Only one patient had mild hydronephrosis. Conclusions The benefits of laparoscopic radical cystectomy are decreased blood loss, decreased postoperative pain, and earlier return to work. It is a promising technique as a replacement for invasive open surgery. [Key words] Bladder neoplasms; Laparoscopy; Radical cystectomy; Urinary diversion 随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜下膀胱根治性切除术治疗浸润性膀胱癌已成为可能,相关报道呈逐渐增多趋势,但对腹腔镜膀胱根治性切除术治疗膀胱肿瘤是否安全仍有争议。我院2004年8月~2007年7月行腹腔镜下膀胱根治性切除术23例,均获得成功,现报道如下。1临床资料与方法1.1 一般资料 本组23例,男22例,女1例。年龄50~74岁,平均61岁。均有反复无痛性肉眼血尿,3例伴膀胱刺激症状,病程1周至5年。初发14例,复发性膀胱癌9例。23例均经CT及膀胱镜检查,确诊为浸润性膀胱癌,无远处转移。病理诊断21例移行细胞癌,1例移行细胞癌部分呈鳞状细胞癌分化,1例鳞状细胞癌。TNM分期:T2N0M0 14例,T3aN0M0 7例,T3bN0M02例,无远处转移,术前常规检查均正常。病例选择标准:浸润性膀胱癌无远处转移,全身情况良好能耐受手术。1.2 手术步骤 麻醉、体位和套管针穿刺位置:气管内麻醉,仰卧位,臀部垫高,头部降低150~200,采用五点穿刺法,第一穿刺点位于脐下边缘,插入11mm trocar,放置300腹腔镜,直视下放置其他4个,第二、三穿刺点分别位于左右腹直肌旁、脐下约1~2 cm处,插入11mm trocar,第四、第五穿刺点在左右髂前上棘内上方2~3 cm处,气腹压维持在12~15mmHg。术者经第二、三trocar操作,第一助手左手扶镜,右手经第四trocar操作,第二助手经第五trocar操作。盆腔淋巴结清扫:沿右侧髂血管表面剪开腹膜及髂血管鞘,分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织。左侧需先分离乙状结肠并将其推向内侧。游离切断输尿管:在髂内外动脉分叉处找到输尿管,将其提起向下游离至膀胱壁外,切断输尿管,远端上钛夹。输精管、精囊、前列腺后面的分离:切开Douglas窝底返折腹膜,切断输精管,分离输精管及精囊后面,进入Denovillier间隙,将前列腺与直肠前壁分开,切开膀胱顶部及两侧腹膜,游离膀胱前壁及两侧壁至盆筋膜返折处,切开两侧盆内筋膜和耻骨前列腺韧带,2-0可吸收线缝扎阴茎背深静脉复合体。超声刀或Ligasure切断膀胱前列腺侧血管蒂。剪断阴茎背深静脉复合体,在前列腺尖部剪断尿道前壁,剪断Foley导尿管,保持气囊充盈状态,向上牵引导尿管,剪断尿道后壁,将前列腺及膀胱一并切除。下腹正中做7cm切口,取出切除的膀胱前列腺。利用此切口将回肠拉出腹腔外,常规行回肠膀胱术(17例),输尿管乙状结肠吻合(1例),输尿管皮肤造口术(2例),此处不赘述。回肠代膀胱术请参考文献[1](3例,2例腹腔镜下行储尿囊与尿道吻合,1例开放吻合)。术式选择根据手术医师的经验及病情而定,通常初期选择相对简单术式。2 结果23例手术均成功。手术时间4~10h,平均7.5h。出血量200~800ml,平均311ml。除1例输血1000ml外,余22例未输血。术后肠蠕动在2~3天恢复。术后2周内拔出输尿管支架管。2例术后出现麻痹性肠梗阻,经保守治疗痊愈。术后随访2~32个月, 2例T3bN0M0因远处转移分别于术后11、14个月死亡,余21例存活,无瘤生存2~32个月,平均17个月。肾功能正常,B超及IVU检查1例出现轻度双肾积水。3 讨论膀胱癌是泌尿系最常见恶性肿瘤,对浸润性膀胱癌,膀胱根治性切除术被视为标准治疗方法,开放手术尽管在下腹部做一较大切口,但由于手术视野深,操作困难,术中失血较多。Parra等[2]1992年报道了第一例腹腔镜膀胱根治性切除术,患者为一名27岁女性,因截瘫致膀胱萎缩反复感染而行膀胱根治性切除术。1995年腹腔镜膀胱根治性切除术首次用于治疗浸润性膀胱癌[3]。随着腹腔镜器械的不断改善及经验的积累以及技术水平的提高,特别是腹腔镜前列腺癌根治术病例的不断增多[4,5],泌尿外科医生积累了大量盆腔手术经验,使得腹腔镜膀胱根治性切除术为越来越多的泌尿外科医生所掌握,2003年美国泌尿外科年会共报道53例腹腔镜膀胱根治性切除术,2006年国际腹腔镜膀胱根治性切除术登记显示有13个单位共做腹腔镜膀胱根治性切除术超过500例,而实际所做例数远较登记数字要高[6],目前国外已有单一中心超过100例的报道[7]。 由于膀胱根治性切除术同时需行尿流改道,手术操作复杂费时,不同时期及不同单位选用不同的手术方式进行尿流改道。目前腹腔镜下尿流改道方式主要分为2种:①膀胱根治性切除和尿流改道完全在腹腔镜下完成[8],但该术式耗时较长,术中为恢复肠管连续性,需要用4~5个Endo-GIA,术毕仍需做一个3cm切口取出标本。②腹腔镜下完成膀胱根治性切除,然后在腹壁上开一小口,开放手术行尿流改道或开放手术行新膀胱成行,然后将新膀胱放入腹腔,缝合腹壁切口,在腹腔镜下作新膀胱与尿道吻合[9]。本组采用后一种方式,主要考虑第一种方式耗时较长,而第二种方式在膀胱前列腺切除后,剩下的操作只需在腹壁做一7厘米左右切口即可完成,既节约了时间,对患者创伤也小,实际上国外作者也大都在腹腔镜膀胱切除后采用腹壁开口,体外构建储尿囊,同时完成输尿管与储尿囊吻合,关闭腹壁切口,腹腔镜下完成储尿囊与尿道吻合这一方式[10,11]。对于腹腔镜是否适用于膀胱根治性切除术这样的复杂手术目前仍有争议,其治疗肿瘤的长期效果有待进一步观察。一组资料[7]显示,86例膀胱癌接受腹腔镜膀胱根治性切除术,随访时间1~73个月,平均25个月,其肿瘤治疗效果与开放手术相似。目前认为腹腔镜膀胱根治性切除术有以下优势:手术切口小,约7cm;腹腔镜下切除膀胱前列腺,有助于细致、精确地处理盆底深部重要结构,如阴茎背深静脉复合体、阴茎神经血管束及尿道括约肌等,使每一步操作均在清楚视野下完成;术中出血较少,不需要输血或输血量少;减少了手术创伤,术后疼痛减轻,恢复较快;术中肠管暴露时间短,有利于术后肠道功能恢复,减少术后肠粘连,同时腹腔镜手术更好地保护了患者的免疫系统,使术后感染率下降[12,13]。本组23例术中出血平均311ml,术中术后仅1例输血,术后肠功能恢复时间2~3天。由于膀胱两侧韧带血管丰富,耻骨前列腺韧带中有阴茎背静脉中央支通过,国外均主张采用直线型组织切开缝合器处理,费用十分昂贵,我们术中使用超声刀及双极电刀切断组织,止血效果确切,费用低。相信随着经验的积累和腹腔镜操作技术的进步,腹腔镜下膀胱根治性切除术有望成为无远处转移的浸润性膀胱癌的一种有效治疗方法。 参考文献1 黄健,姚友生,许可慰,等.腹腔镜下膀胱根治性切除术原位回肠代膀胱术(附15例报告).中华泌尿外科杂志,2004,25(3):175-179.2 Parra RO, Andrus CH, Jones JP, et al. Laparoscopic cystectomy: initial report on a new treatment for the retained bladder. J Urol, 1992,148(4):1140-1144.3 Sanchez de Badajoz E, Gallego Perales, JL, Reche Rosado A, et al. Laparoscopic cystectomy and ideal conduit: case report. J Endourol, 1995, 9(1):59-62.4 Guillonneau B, Cathelineau X, Doublet JD, et al. Laparoscopic radical prostatectomy: assessment after 550 procedures. Crit Rev Oncol Hematol, 2002, 43(2):123-133.5 罗康平,马潞林,黄毅,等.后腹腔镜根治性肾切除术126例报告.中国微创外科杂志,2007,7(3):245-246.6 Haber GP, Colombo JR, Aron M, et al. Laparoscopic radical cystectomy and urinary diversion: status in 2006. Eur Urol Suppl, 2006,5:950-955.7 Gaston R, Barmoshe S, Pansadoro A, et al. Laparoscopic radical cystetomy: Review of 100 cases. Eur Urol Suppl, 2006,5:23(abstract no.2).8 Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally: the initial experience. J Urol, 2002,168(1):13-18.9 Garboardi F, Simonato A, Galli S, et al. Minimally invasive laparoscopic neobladder. J Urol, 2002,168(3):1080-1083.10 Gerullis H, Kuemmel C, Popken G. Laparoscopic cystectomy with extracorporeal-assisted urinary diversion: experience with 34 patients. Eur Urol, 2007, 51:193-198.11 Cathelineau X, Arroyo C, Rozet F, et al. Laparoscopic assisted radical cystectomy: the Montsouris experience after 84 cases. Eur Urol, 2005, 47:780-784.12 Basillote JB, Abdelshehid C, Ahlering TE, et al. Laparoscopic assisted radical cystectomy with ileal neobladder: a comparison with the open approach. J Urol, 2004, 172(2):489-493.13 Cathelineau X, Jaffe J. Laparoscopic radical cystectomy with urinary diversion: what is the optimal technique? Curr Opin Urol,2007, 17:93-97.
[摘要] 目的:探讨肾移植术短期置放双J管的作用。方法:将142例肾移植患者按留置双J管时间随机均分短期(7d)组与常规(1个月)组,两组患者年龄、性别、以前接受移植的次数、免疫抑制剂的使用、急性肾小管坏死发生率上相似;患者均采用膀胱外输尿管膀胱吻合。结果:两组患者各出现1例输尿管坏死尿瘘,均无输尿管梗阻发生;两组患者泌尿系感染发生率无明显差异。结论:肾移植手术短期留置双J管安全、可靠,与常规留置1 个月者疗效无明显差异。[关键词] 肾移植;输尿管并发症;支架管ureteric stenting for short time in kidney transplantationDONG Jun1 AO Jianhua1 SHI Lixin1 WANG Wei1 LU Jinshan1XIAO Xuren1 HONG Baofa1(1Department of Urology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)[Abstract] Objective: To investigate the beneficial effect of short time ureteric stenting in kidney transplantation. Methods: Eligible patients were recipients of renal transplants with normal lower urinary tracts. Patients were randomized intraoperatively to receive either short time stenting or one month stenting. All patients underwent Lich-Gregoire ureteroneocystostomy. Results: 142 kidney transplants were enrolled and randomized. Recipients age, sex, whether first or subsequent grafts, acute tubular necrosis, and immunosuppression were similar in each group. Ureteral necrosis occurred in 2 of 142 patients and each group has one case. Urological infections were similar in each group. Conclusion: routine ureteric stenting is necessary in kidney transplantation. [Key words] Kidney transplantation; Ureteral Complications; Stents输尿管并发症目前仍然是肾移植术后常见的外科并发症,尽管其发生率已降至10%以下[1-2],但一旦发生将会给患者带来巨大痛苦。研究显示,肾移植术后常规留置双J管可以降低输尿管并发症。通常肾移植术后留置双J管时间为一个月,但体内留置双J管时间过长患者可能感觉不适,泌尿系感染的可能性增加,而且拔出双J管需膀胱镜下操作也增加了患者痛苦。为此我们探讨肾移植后短期留置双J管的可能性,并与常规置管时间组比较,探讨两组在输尿管并发症发生率有无差异。1 资料与方法 1.1 临床资料本组肾移植患者共142例,术前诊断均为慢性肾功能衰竭、尿素症期,其中男性79例,女性63例,年龄18~67岁,平均39岁,140例原发病为慢性肾小球肾炎,2例为多囊肾,其中8例为第二次接受肾移植,全部为尸体供肾,术前供受者血型相符,群体反应性抗体(PRA)阴性,淋巴细胞毒试验均人尿道短,应该更容易排出丝线,但实际情况是2例未排出丝线者均为女性,说明4号丝线能否排出与性别并无关联。参考文献1 Krikke C, Ter veld S, Niesing J, et al. Urological complications after kidney transplantation: incidence and risk-factors[J]. Transplantation, 2004,78(2,Supple1):303.2 Karam G, Maillet F, Parant S, et al. Ureteral necrosis after kidney transplantation: risk factors and impact on graft and patient survival[J]. Transplantation, 2004,78(5):725-729.3 王长希,尚文俊,陈立中,等.肾移植手术常规放置双J管的必要性探讨[J].新医学,2004,35(10):613-614.4 董隽,敖建华,肖序仁,等.肾移植手术常规置放双J管的作用[J].临床泌尿外科杂志,2002,17(10):540-541.5 French C G, Acott P D, Crocker J F, et al. Extravesical ureteroneocystostomy with and without internalized ureteric stents in pediatric renal transplantation[J]. Pediatr Transplant. 2001,5:21-26.6 于立新.肾移植近远期并发症及其处理.见:苏泽轩,于立新,黄洁夫主编.现代移植学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1998.419-420.7 Eschwege P, Blanchet P, Alexandre L, et al. Infectious complications after the use of double J stents[J]. Transplant Proc, 1996, 28:2833-2834.8 Mangus R S, Haag B W. Stented versus Nonstented Extravesical Ureteroneocystostomy in Renal Transplantation: A Metaanalysis. American Journal of Transplantation[J]. 2004, 4(11):1889-1896.9 KaramG, MailletS, ParantJP,et al. Ureteral necrosis after kidney transplantation: Risk factors and impact ongraft and patient survival[J]. JUrol,2005,173(3):888.10 董隽,敖建华,彭洪涛,等.磁共振尿路成像诊断肾移植输尿管坏死[J].中国医学影像学杂志,2007, 15(4):298-300
逆行置放输尿管支架管治疗肾移植后尿瘘尿瘘仍然是目前肾移植后早期最常见的外科并发症。1996年1月~2003年12月,我们采用膀胱镜下逆行置放输尿管支架管治疗9例肾移植后尿瘘患者,取得较好效果。报告如下。1 资料和方法1.1 临床资料:本组9例肾移植后尿瘘患者,男6例,女3例;年龄23~52岁,平均32岁。肾移植术中供肾输尿管与膀胱行黏膜与黏膜吻合,9例术中均未放置双J管。患者主要表现为漏尿,发生在术后1~7d,引流尿量300~1400ml/24h。1.2 治疗方法9例患者均在骶管麻醉下,于膀胱镜下逆行插入输尿管支架管。2 结果3例在诱导丝帮助下插入F6双J管,3例插入F6输尿管导管,插入长度为10~15cm,输尿管支架管保留2~4周,6例尿瘘均治愈;余3例试用上述方法未能成功,改行手术修补瘘口。3 讨论尿瘘是肾移植术后严重并发症之一,发生率为3%~6%,包括输尿管、膀胱、肾盂、肾盏瘘。引起肾移植术后尿瘘的主要原因有:摘取或修整供肾时损伤肾下极血液供应,诱发输尿管壁坏死漏尿;取肾时误伤输尿管未被发现;输尿管膀胱吻合技术欠佳;输尿管被引流物、血肿等压迫坏死;排异反应影响。大剂量应用激素等。尽管输尿管与膀胱吻合有多种方法,但不同方法之间肾移植术后早期尿瘘发生率并无明显差异。对于肾移植术中应用双J管是否可以减少术后尿瘘发生率目前尚有争议。对部分肾移植后尿瘘,如膀胱裂口或输尿管与膀胱吻合口处漏尿,且漏尿量占24h总尿量的1/5以下,可先留置尿管,持续引流尿液,其余情况应尽早手术探查修补。但二次手术不仅增加患者痛苦,又加重其经济负担。考虑到肾移植后尿瘘患者术中多未放置双J管,我们试用微创技术,在膀胱镜下置入双J管,在尿液引流充分的基础上治疗尿瘘。6例逆行置入输尿管支架管后,尿瘘全部愈合;3例因膀胱镜下未能置入支架管,改行手术探查治愈。我们认为,由于造成尿瘘的原因不同,并非所有尿瘘患者均适用于此法。我们认为,对于漏尿量少(可能原因为肾盂输尿管有小瘘口、输尿管膀胱吻合口瘘),术中未放置双J管,可先试用本法。对于漏尿量较大(如输尿管全长坏死引起的尿瘘),则以尽早手术探查修补为上策。在置入支架管前,应仔细辨别移植输尿管开口位置,它通常位于移植肾同侧膀胱前壁。此处膀胱粘膜连续性消失,有凹陷,局部有充血,仔细观察会有尿液流出,可帮助判断移植输尿管开口位置。因该部位不利于膀胱镜下操作,故应多角度尝试插管,如多次尝试仍不能插入输尿管支架管,应考虑手术探查。